Si vous avez une mutuelle, il est probable que votre vocabulaire s'est enrichi. Mais êtes-vous certain de maîtriser tous les termes associés à votre contrat et au fonctionnement des complémentaires santé ?
Certains mots peuvent encore vous échapper. Pour éclairer votre chemin, nous vous présentons un glossaire des 25 termes essentiels liés aux mutuelles santé.
1 - Affection longue durée
Une affection longue durée (ALD) désigne une maladie chronique requérant un traitement prolongé. Ces affections nécessitent une surveillance médicale continue, permettant ainsi aux patients de bénéficier d'une prise en charge à 100 % de leurs frais de santé. Pour cela, une demande doit être adressée à l’Assurance Maladie via le médecin traitant.
Les ALD sont classées par l’Assurance maladie, et leurs listes sont régulièrement mises à jour. Les exemples incluent :
- Accidents vasculaires cérébraux invalidants
- Schizophrénie et troubles bipolaires
- Cancers et maladies rares
- Diabète, asthme grave, et plus encore.
2 - Agences régionales de santé (ARS)
Créées en 2010, les agences régionales de santé (ARS) sont des structures administratives essentielles qui incarnent la réforme du système de santé. Chaque région dispose d'une ARS, responsable de l’application des politiques de santé à l’échelle régionale. Elles assurent la coordination de l’offre de soins et surveillent la qualité et la sécurité des prestations, notamment lors de crises sanitaires.
3 - Arrêt de travail
L'arrêt de travail est un dispositif médical qui interrompt temporairement l’activité professionnelle d’un salarié pour des raisons de santé, prescrit par un médecin. La durée de cet arrêt dépend de la maladie ou de la condition du salarié, et peut résulter de :
- Maladie
- Accident
- Hospitalisation
- Grossesse pathologique
L'arrêt donne droit à une indemnisation par l'Assurance Maladie, souvent complétée par l'employeur. Le salarié doit remettre son arrêt à son employeur dans les 48 heures.
4 - Assurance Maladie
L'Assurance Maladie constitue un régime obligatoire de sécurité sociale, garantissant l'accès aux soins pour tous les citoyens en France. Financée par les cotisations des salariés et des employeurs, elle couvre plusieurs aspects des frais de santé. Bien qu'elle prenne en charge une partie des dépenses, des frais restent à la charge de l’assuré :
- 70 % pour les médecins généralistes
- 30 à 100 % pour les médicaments
- 60 % pour les auxiliaires médicaux
Elle œuvre également pour assurer l’accès universel aux soins.
5 - Attestation de Sécurité Sociale
C'est un document officiel confirmant l'affiliation d'une personne au régime de sécurité sociale. Délivrée par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM), elle fournit des informations spécifiques concernant l'assuré, tels que son nom, numéro de sécurité sociale, droits et exonérations.
6 - Ayant droit
Un ayant-droit est une personne bénéficiant de la couverture sociale d'un assuré, généralement un membre de sa famille. Les ayants-droits peuvent inclure le conjoint, les enfants, ou d'autres membres de la famille, avec des conditions pouvant varier selon les assureurs.
7 - Base de remboursement de l’Assurance Maladie
Il s'agit du montant de référence utilisé pour évaluer les frais médicaux remboursés par l'Assurance Maladie, fixé par la Sécurité Sociale selon la nature des soins. Elle varie en fonction de divers critères.
8 - Carte Vitale
La carte Vitale est une carte électronique qui facilite les démarches administratives liées aux soins de santé en attestant des droits à l’Assurance Maladie. Elle contient des informations clés sur l'assuré et doit être mise à jour régulièrement.
9 - Complémentaire et surcomplémentaire santé
La complémentaire santé, ou mutuelle, couvre des frais de santé non pris en charge par l'Assurance Maladie, tels que dépassements d'honoraires. La surcomplémentaire vient renforcer ces couvertures, en particulier pour les mutuelles d'entreprise.
10 - Contrat responsable mutuelle
Ce contrat respecte des critères fixés par la loi pour garantir une meilleure accessibilité aux soins. Il doit inclure des garanties de base et une prise en charge du ticket modérateur.
11 - Dossier médical personnalisé
Le Dossier Médical Personnalisé (DMP) regroupe les informations de santé d'une personne et permet aux professionnels autorisés d’accéder à ces données pour une meilleure coordination des soins.
12 - Délai de carence
Il s'agit d'une période durant laquelle certaines couvertures ne peuvent pas être utilisées par l’assuré, variant selon le contrat et type de soin. Il est crucial de lire attentivement les conditions avant toute souscription.
13 - Feuille de soins
Document permettant de déclarer une dépense de santé à l'Assurance Maladie, il a été largement remplacé par des processus électroniques, bien qu'il demeure nécessaire dans certaines situations.
14 - Forfait journalier hospitalier
Montant facturé aux patients hospitalisés, il couvre les frais de séjour en établissement de santé. Il n’est remboursé que dans certaines conditions, comme en cas d’ALD.
15 - Franchise médicale
Participation financière de l’assuré pour certains actes médicaux, elle a été instaurée pour contribuer à la maîtrise des dépenses de santé. Certaines personnes en sont exemptées.
16 - Médecin traitant
Praticien choisi par une personne pour assurer son suivi médical, le médecin traitant est essentiel pour bénéficier d'un remboursement optimal.
17 - Médicament générique
Copie d'un médicament de marque ayant perdu son brevet, ces médicaments doivent répondre aux mêmes normes que les originaux, tout en étant souvent moins chers.
18 - NOEMIE : système de remboursement automatisé
Système qui facilite le remboursement des soins en permettant l'envoi électronique des feuilles de soins, réduisant le temps d'attente pour les assurés.
19 - Parcours de soins coordonnés
Dispositif garantissant une prise en charge optimale, où le médecin traitant coordonne les soins avec d'autres professionnels pour éviter les actes inutiles.
20 - Plafond Mensuel de la sécurité sociale (PMSS)
Montant utilisé pour le calcul de certaines prestations sociales, il est révisé chaque année et influence divers aspects de la sécurité sociale.
21 - Questionnaire de santé
Document servant à collecter des informations sur la santé d'un individu, utilisé notamment par les mutuelles pour évaluer les risques.
22 - Service Médical Rendu
Évaluation définissant la valeur thérapeutique d’un traitement, essentielle pour déterminer le taux de remboursement par l'assurance maladie.
23 - Tarif conventionné
Montant fixe établi par convention entre professionnels de santé et l’Assurance Maladie. Deux types existent : secteur 1 (tarif le plus bas) et secteur 2 (tarif avec dépassements possibles).
24 - Ticket modérateur
Montant restant à la charge de l'assuré pour les frais de santé, pouvant être couvert par une complémentaire santé.
25 - Tiers payant
Dispositif permettant de n'avoir aucun frais à avancer lors des soins, où l'Assurance Maladie et la complémentaire s'en occupent directement. Il y a des variantes, comme le tiers payant intégral et partiel.
